IMPACTO DE UN PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TERAPIA RESPIRATORIA EN LAS REINGRESAS DE LA UCI CARDIOTORÁCICA PARA ADULTOS

Introducción

Se ha demostrado que los protocolos de evaluación y tratamiento de la terapia respiratoria (RTAT) son eficaces en la alineación de las intervenciones terapéuticas con la necesidad del paciente. Se ha demostrado que los protocolos de terapia respiratoria administrados eficazmente reducen la incidencia de cuidados innecesarios, la duración de la estancia en la UCI y la duración de la hospitalización1. También se ha informado que los protocolos RTAT reducen la medicación y los costos hospitalarios totales.2,3 Cuando se combinan, Las aplicaciones exitosas demuestran que los protocolos RTAT pueden ser eficaces para mejorar los indicadores de desempeño y calidad de la atención departamental y hospitalaria.4-6

Un objetivo sugerido para mejorar el rendimiento en las UCIs está demostrando una reducción en la tasa de reingresos en la UCI (rebote de respaldo) y las admisiones inesperadas en la UCI (rebotes). Los reingresos en la UCI y las admisiones inesperadas en la UCI están vinculadas a estancias de cuidados intensivos más prolongados, estancias hospitalarias más prolongadas, mayor mortalidad hospitalaria, mayor mortalidad de 1 año y mayores costos totales de hospital.7 Los pacientes con enfermedades más graves y complejas han sido reportados como más Que probablemente será readmitido.8 A nivel nacional, las reingresos a la UCI oscilan entre el 1,2 y el 14,5%, con un valor mediano de 5,9% en varias unidades de tamaño de cama y nivel de agudeza.8

Poco se ha informado sobre el impacto de los protocolos RTAT en las readmisiones de cuidados intensivos y las admisiones inesperadas en la UCI. Las readmisiones después de la cirugía cardiaca oscilan entre el 2 y el 9% y se asocian con un aumento de 5-7 veces en la mortalidad.7-9 Las complicaciones respiratorias se han identificado como un factor principal de rebote de respaldo y rebote entre cardiacos y torácicos Por lo tanto, la aplicación de una RTAT puede ser eficaz para reducir los rebotes y los rebotes en la población cardiotorácica postoperatoria adulta.

Desarrollamos un protocolo RTAT y luego aplicamos el protocolo a una población de pacientes postoperatorios cardiotorácicos adultos. Este protocolo RTAT incluyó intervenciones terapéuticas para terapia de expansión pulmonar, higiene bronquial y terapia con aerosoles. Desarrollamos medidas de resultado cuantitativas y cualitativas clave para evaluar la eficacia del protocolo. El propósito de esta revisión de revisión médica retrospectiva aprobada por la junta de revisión institucional fue informar sobre los rebotes y rebotes a la UCI entre los sujetos cardiotorácicos postoperatorios adultos administrados con una RTAT y comparar esos resultados con el desempeño histórico.

Métodos

Diseño del estudio y temas

Se realizó este análisis retrospectivo de un solo centro de datos prospectivamente registrados relacionados con la aplicación de un protocolo RTAT en la unidad de cuidados intensivos torácico-cardiovascular, sala de cuidados agudos y unidades de cuidados intermedios torácicos, también conocido como el Centro del Corazón, en la Universidad de Virginia Medical Center entre noviembre de 2015 y octubre de 2016. La Universidad de Virginia Medical Center es un centro médico académico de 585 camas situado en Charlottesville, Virginia. El Centro del Corazón consta de 2 UCI postoperatorias que totalizan 20 camas, un área de cuidados intermedios de 12 camas y una sala de cuidados agudos que abarca 28 camas adicionales. Los terapeutas respiratorios registrados se utilizan exclusivamente para la provisión de servicios de atención respiratoria en el Centro Médico de la Universidad de Virginia. Este estudio fue exento de la revisión completa del comité y aprobado por la Universidad de Virginia examen de la materia humana de la Junta de revisión institucional como un proyecto de mejora de la calidad antes de la revisión de registro médico y la recopilación de datos.

Se revisaron 1.400 expedientes médicos de pacientes adultos cardíacos y torácicos postoperatorios tratados en el Centro Médico de la Universidad de Virginia desde el 1 de enero de 2015 hasta el 20 de octubre de 2016. El protocolo RTAT se implementó a mediados de noviembre de 2015, con 2 semanas de " Para permitir la educación y la formación. Enero de 2015 hasta el 15 de noviembre de 2015, sirvió como período de control durante el cual no se aplicó ningún protocolo. El grupo de control (grupo de atención respiratoria ordenado por el médico) estaba compuesto por 730 sujetos que fueron ingresados ​​en la UCI de postoperatorio torácico-cardiovascular de la sala de cuidados agudos postoperatorios o de la unidad de cuidados intermedios torácicos. Los sujetos incluyeron a los pacientes recién egresados ​​de la unidad de cuidados intensivos torácico-cardiovascular-postoperatorio a la unidad de cuidados intermedios torácicos de cuidados agudos o que fueron directamente ingresados ​​desde la sala de operaciones a esta área. Todos los sujetos fueron pacientes cardiotorácicos postoperatorios adultos.

El período del protocolo comenzó el 1 de diciembre de 2015 y continuó hasta el 20 de octubre de 2016. El grupo de estudio (RTAT) consistió en 670 temas que satisfacen criterios quirúrgicos similares al grupo de control. Para los propósitos de este proyecto, la readmisión en la UCI se definió como regreso o escalada a la UCI post-operatorio torácico-cardiovascular antes del alta hospitalaria. La readmisión primaria relacionada con la respiración se definió como readmisión asociada a complicaciones de retención de la secreción de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria hipercárbia aguda que resulta en la necesidad de soporte ventilatorio no invasivo o invasivo o insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (SpO2 <90%). El resultado primario de este proyecto fue examinar readmisiones inesperadas y escaladas a la UCI. Nuestra hipótesis nula primaria fue que no habría diferencia en los reingresos inesperados y escaladas de todas las causas entre el grupo RTAT y el grupo de cuidado respiratorio ordenado por el médico. Los resultados secundarios incluyeron reingresos respiratorios relacionados primarios, estancia en la UCI y estancia en el hospital. Nuestra hipótesis nula secundaria fue que no habría diferencia en reingresos respiratorios relacionados primarios.

El protocolo RTAT es impulsado por una herramienta estandarizada de evaluación del paciente, que es completada por un terapeuta respiratorio registrado en la función de evaluador clínico (Figura 1). La herramienta desarrolla una puntuación de gravedad respiratoria individualizada para cada paciente y dirige las intervenciones para la higiene bronquial, la terapia con aerosoles y la terapia de inflación pulmonar basada en un algoritmo (Figura 2). El protocolo se integró como parte de la función computarizada de ingreso de órdenes médicas del expediente médico electrónico. Todos los pacientes postoperatorios cardíacos y torácicos trasladados de la UCI post-operatorio torácico-cardiovascular a la unidad de cuidados intensivos torácico-cardiovascular / unidad de cuidados intermedios torácicos así como pacientes postoperatorios torácicos ingresados ​​directamente desde la sala de operaciones a esta sala fueron incluidos en el protocolo. A continuación, el evaluador clínico inició una evaluación basada en el protocolo. La herramienta de puntuación de la evaluación del paciente y la hoja de flujo se incorporaron en el expediente médico electrónico para la documentación de las evaluaciones relacionadas con la iniciación del protocolo y la gestión continua de los pacientes del protocolo. La evaluación del paciente utilizó un enfoque de 3 fases que incluía la evaluación de las indicaciones del paciente para la terapia con aerosoles, la higiene bronquial y la terapia de inflación pulmonar. Las órdenes de medicación y las intervenciones terapéuticas se basaron en la puntuación de la gravedad a nivel mínimo (0-2), leve (3-4), moderado (5-6) y grave (≥7). Los pacientes fueron reevaluados cada 12-24 h de acuerdo a las puntuaciones de gravedad y los índices. Los pedidos de terapia respiratoria fueron modificados por el evaluador clínico según los resultados y la herramienta de puntuación.

Recogida y análisis de datos

Se realizó un análisis retrospectivo para determinar el número de sujetos que se recuperaron de la unidad de cuidados intensivos torácicos-cardiovasculares y unidades de cuidados intermedios torácicos en el período del grupo de tratamiento respiratorio controlado por el médico (control). Los registros de los sujetos fueron revisados ​​para el período comprendido entre enero de 2015 y noviembre de 2015. Estos datos se compararon con los datos obtenidos de los sujetos postoperatorios cardiotorácicos administrados después de la implementación del protocolo RTAT (diciembre de 2015 hasta octubre de 2016). Los sujetos fueron estratificados entre 9 tipos de intervención quirúrgica, incluyendo aórtica / vascular, bypass coronario, esofagectomía, transplante cardíaco / dispositivo de asistencia ventricular izquierda, pulmón / tórax, trasplante de pulmón, dispositivo de asistencia ventricular, válvula y otros. Los datos recogidos con fines de comparación entre la RTAT y los grupos de atención respiratoria ordenados por el médico incluyeron datos demográficos de sujetos, diagnóstico quirúrgico, índice de mezcla de casos, duración de la estancia en la UCI y duración de la estancia hospitalaria. Reingreso de la UCI y si la causa primaria de reingreso fue relacionada con la respiración se registraron después de revisar los registros médicos electrónicos respectivos. Las variables continuas se informaron como media ± DE o mediana (rango intercuartílico) basándose en la prueba de normalidad de distribución de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se reportaron como n (%). Los datos continuos se analizaron mediante una prueba t de muestras independientes o una prueba U de Mann-Whitney, mientras que las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba de chi cuadrado de independencia o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. P (2 colas) ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS 23 para Windows (IBM Corp, Armonk, Nueva York).

Resultados

El análisis de los datos incluyó 1.400 sujetos entre los grupos de RTAT (n = 670) y de atención respiratoria ordenados por el médico (n = 730). La edad media (64 ± 13,4 años) fue similar entre los grupos (P = 0,69). Los varones representaron el 66% de la población estudiada. El grupo de protocolo RTAT gastó 1 d menos en la UCI y en el hospital en comparación con el grupo de cuidado respiratorio ordenado por el médico, mientras que el grupo de atención respiratoria ordenado por el médico tuvo un índice de mezcla de casos más alto (P <0,001). Chi-cuadrado de independencia se llevó a cabo entre los grupos de tratamiento de atención respiratoria y cardiothoracic ICU readmisión estado. El reingreso cardíaco cardiotorácico por todas las causas fue menor en el grupo de protocolo RTAT (5,8% [IC 95%: 4,3-7,9]) en comparación con el grupo de atención respiratoria ordenado por el médico (8,8% [IC del 95%: 6,9-11,1]). 034. Nuestro protocolo RTAT resultó en una reducción absoluta del riesgo de 2,9% (IC del 95%: 0,2-5,7) y odds ratio = 1,6 (IC del 95%: 1,0-2,3) (Tabla 2). El tres por ciento de los reingresos en UCI en los grupos combinados (N = 1.400) fueron principalmente respiratorios (n = 48). El reingreso cardíaco cardiotorácico relacionado con la respiración fue menor en el grupo tratado con RTAT (n = 14; 36% [IC del 95%: 22,7-51,6]) comparado con el grupo de tratamiento respiratorio ordenado por el médico (n = 34; 53% [IC del 95%: 41,1 -64,8]), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,09). Nuestro protocolo RTAT resultó en una reducción del riesgo absoluto de 17% (IC del 95%: -2,2 a 36,6) y odds ratio = 2,0 (IC del 95%: 0,9-4,6). La mayoría de los reingresos cardiotorácicos de la UCI relacionados con el aparato respiratorio se atribuyeron a insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (38%) e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (35%). La insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda fue la razón respiratoria primaria más común para el reingreso de la UCI dentro del grupo de atención respiratoria ordenada por el médico (38%), mientras que la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda fue la razón más común dentro del grupo RTAT (43% .

Discusión

La reincidencia de la UCI puede tener un impacto significativo en los pacientes, los cuidadores y las operaciones hospitalarias. Las readmisiones o admisiones inesperadas en la UCI resultan en resultados menos que óptimos. Las admisiones y reingresos inesperados de la UCI se asocian con el aumento de la duración de la estadía, la mayor mortalidad, el aumento de la carga de trabajo para los médicos de cabecera y el aumento de los costos de atención.7 Como resultado, los reingresos de la UCI se están convirtiendo en un foco de las organizaciones de salud en la búsqueda de mejorar La calidad y reducir los costos de la atención.10 A nivel nacional, los hospitales universitarios suelen experimentar una mayor tasa de reingresos en la UCI que los no académicos, con el mayor porcentaje de reingresos en la UCI ocurriendo dentro de los 3 días de la UCI.11 Las razones del mayor riesgo de reingresos Son multifactoriales. La edad, las condiciones prehospitalarias, el procedimiento quirúrgico, la comorbilidad, la disponibilidad de cama de bajada, la formación de residentes médicos y el índice de mezcla de casos han sido reportados como factores contribuyentes.7-12

Nuestro estudio demostró una reducción estadísticamente significativa en todas las causas de reingresos en la UCI o admisiones no planificadas con el protocolo RTAT en comparación con el médico ordenó la atención respiratoria. A pesar de estos resultados, debe entenderse que el protocolo RTAT más perfectamente aplicado no será capaz de prevenir una readmisión atribuible a condiciones no relacionadas con la respiración (por ejemplo, insuficiencia renal que requiera terapia de reemplazo renal continua, hemorragia postoperatoria excesiva).

El trabajo descrito anteriormente ha identificado secuelas respiratorias como un factor primordial relacionado con las reingresas en UCI.7,11,12 Las condiciones de focalización atribuibles al compromiso respiratorio (eg, atelectasia, retención de secreción) con los protocolos RTAT tienen el potencial de mejorar los resultados causales. Nuestro protocolo RTAT redujo los reingresos en la UCI relacionados con la respiración, pero no alcanzó significación estadística. Nuestros resultados demuestran que los terapeutas respiratorios registrados, como parte del equipo interdisciplinario de atención médica, disminuyeron las reingresas cardiotorácicas de la UCI en pacientes respiratorios cuando se utilizó un protocolo RTAT. Esto apoya los objetivos del centro médico y la reforma de salud que se enfocan en la colaboración interdisciplinaria, la seguridad del paciente, la calidad y los resultados mejorados.

En este estudio, hemos reportado cómo los protocolos administrados por terapeutas respiratorios pueden ser una herramienta valiosa para los médicos que tratan a pacientes fuera de la UCI. Trabajos previos han demostrado que los protocolos administrados por el terapeuta respiratorio son eficaces en la evaluación del paciente, manejo y liberación del ventilador, toma de muestras de gases arteriales, titulación de oxígeno y otras intervenciones dentro y fuera de la UCI. Impacto de los protocolos RTAT en la población cardiotorácica postoperatoria de adultos. Estos pacientes a menudo tienen problemas de dolor no resueltos, problemas de manejo de líquidos, disminución de la reserva respiratoria y otras complicaciones que pueden afectar el proceso de recuperación continua fuera de la UCI.13 Una atención especial a las necesidades respiratorias de esta población puede reducir las reingresos a la UCI. Con este fin, los terapeutas respiratorios han sido identificados como importantes para mejorar los resultados de los pacientes fuera de la UCI.15 Se deben realizar más estudios para determinar si los protocolos de evaluación y tratamiento administrados por el terapeuta respiratorio podrían reducir los reingresos en UCI en otras poblaciones de pacientes.

El protocolo RTAT ha proporcionado beneficios adicionales más allá de reducir los reingresos. El evaluador clínico de RTAT sirve como un recurso adicional en las unidades de cuidado agudo y de unidad de cuidados intermedios torácicos para la planificación interdisciplinaria de la atención y el manejo de casos complejos. Las unidades de cuidados intensivos cardiotorácicos con frecuencia se desafían a mejorar el flujo de pacientes y crear la disponibilidad de cama para los pacientes postoperatorios. El protocolo RTAT contribuye al flujo eficiente del paciente ayudando a reducir el uso inesperado de camas de la UCI reservadas para los pacientes postoperatorios. Por estas razones, el protocolo RTAT ha sido bien recibido por todas las disciplinas y el liderazgo de los altos hospitales.

Nuestro proyecto tiene las siguientes limitaciones. Los estudios retrospectivos típicamente no incluyen la asignación aleatoria de sujetos entre los grupos de tratamiento. Por lo tanto, el control de variables de confusión y la identificación de relaciones causales puede ser problemático. Esto se ejemplifica en nuestro estudio por una distribución desigual del índice de mezcla de casos entre los grupos control y estudio. Habíamos anticipado una coincidencia más estrecha en el índice de mezcla de casos entre el control y el período de estudio. Las poblaciones quirúrgicas variaron entre la mayoría de los grupos, especialmente el transplante cardíaco / dispositivo de asistencia ventricular izquierda, válvula, aorta / vascular, pulmón / pecho y esofagectomía. Además, la preferencia por órdenes de atención respiratoria puede haber variado entre los médicos en relación con el grupo de control, mientras que el protocolo RTAT se normalizó.

Aunque se reporta una diferencia en los reingresos de la UCI entre los grupos, los reingresos relacionados con el aparato respiratorio fueron estadísticamente insuficientes. Un análisis post hoc de poder indica que nuestro estudio no fue capaz de aceptar o rechazar la hipótesis secundaria. Utilizando una potencia de 0,8, las readmisiones de la UCI relacionadas con la respiración habrían requerido que 133 sujetos / grupo alcanzaran potencia estadística para evitar un error tipo-2. La reducción del riesgo absoluto del 17% que observamos en los reingresos de la UTI relacionados con la respiración de la RTAT sugiere un impacto clínico positivo a pesar de no alcanzar significación estadística.

El evaluador clínico no estaba cegado a la causa de la readmisión, y la práctica de alta médica no fue controlada en este estudio. Las demandas de cama en la UCI pueden haber resultado en el alta temprana de sujetos fronterizos a las unidades de cuidados agudos / unidades de cuidados intermedios torácicos. No se sabe qué efecto pudo haber tenido en los resultados. Finalmente, la población de pacientes se limitó a pacientes cardiotorácicos postoperatorios adultos, lo que dificulta la generalización de estos resultados a otras poblaciones de pacientes. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio fueron lo suficientemente alentadores como para sugerir que las variaciones de este enfoque podrían tener impactos similares en otros lugares.

Conclusiones

Rechazamos la hipótesis nula de que no hay diferencia en los reingresos cardiotorácicos de todas las causas en los grupos comparados. Debido al tamaño insuficiente de la muestra, no podemos aceptar o rechazar la hipótesis nula secundaria de que no hay diferencia en las reingresas de la UCI relacionadas con la respiración primaria, la estancia en la UCI y la estancia hospitalaria. Es necesario un ensayo controlado aleatorio más amplio y prospectivo para proporcionar un mayor nivel de evidencia sobre estos resultados y su aplicación a una población de pacientes más amplia.

Footnotes

• Correspondence: Robert T Dailey MHA RRT-ACCS, University of Virginia Medical Center Department of Pulmonary Diagnostics and Respiratory Therapy Services, P.O. Box 800686, Charlottesville, VA 22908-0686. E-mail: rtd6b@virginia.edu.
• Mr Dailey presented a version of this paper as an Editors' Choice abstract at AARC Congress 2016, held October 15–18, 2016, in San Antonio, Texas.
• The authors have disclosed no conflicts of interest.
• See the Related Editorial on Page 636

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