REFLUJO A VÍA AÉREA (RVA) ¿Cómo favorece la Terapia Respiratoria?

ASOCIACIÓN ENTRE EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) Y LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS.

Recientes avances en la comprensión de la fisiopatología del reflujo gastroesofágico (RGE) han creado nuevas perspectivas en la relación entre el RGE y las enfermedades respiratorias. Hasta la fecha, existen tres focos de atención sobre la relación entre el RGE y la vía aérea superior e inferior. Primero, el desarrollo evolutivo único del tracto aerodigestivo humano que predispone al RGE; segundo, la composición del material del reflujo, no solamente ácido o líquido, sino también no ácido o gaseoso con la presencia adicional de pepsina y sales biliares y, tercero, el daño histológico que causa el material del reflujo en el delicado epitelio respiratorio. En consecuencia, se produce el desarrollo de una serie de manifestaciones clínicas relacionadas con sus efectos inflamatorios sobre las vías aéreas alta y baja.

En esta revisión presentamos una visión general sobre el trayecto que sigue el reflujo gástrico desde el estómago hasta la vía aérea inferior. Preferimos el término sencillo de reflujo a vía aérea (RVA) para describir este fenómeno. El RGE es el paso del contenido gástrico hacia el esófago.

El contenido gástrico puede continuar refluyendo a lo largo de todo el esófago hasta alcanzar la laringofaringe, causando lo que se ha denominado reflujo laringofaríngeo (RLF). El término reflujo extraesofágico resulta engorroso porque incluye toda el área anatómica por encima del esófago. Desde la faringe el reflujo puede llegar a la cavidad oral, cavidad nasal, los senos paranasales e incluso el oído medio. Cuando el material refluido atraviesa la laringe y alcanza la vía aérea inferior ocurre lo que llamamos aspiración. La detección de pepsina y ácidos biliares mediante el uso de pruebas enzimáticas en el material obtenido de lavado broncoalveolar (LBA) ha permitido una confirmación objetiva de la aspiración pulmonar asociada al RGE

¿Por qué el reflujo a vía aérea?

Los humanos somos propensos al reflujo y a la aspiración porque tenemos un desarrollo evolutivo particular. Somos los únicos mamíferos genuinamente bípedos. En todos los demás vertebrados existe un ángulo recto entre el esófago que se encuentra situado a lo largo de la parte posterior del tórax y atraviesa el diafragma, y el estómago, que se encuentra en posición vertical. Esta anatomía minimiza cualquier tendencia al reflujo durante la apertura del esfínter esofágico inferior (EEI). Por el contrario, el esófago humano desciende directamente hacia el estómago, pasando desde la zona de presión baja en el tórax a una zona de presión más alta en la cavidad abdominal. Aquí, la apertura del EEI predispone inmediatamente a episodios de reflujo. De hecho, el diafragma crural tira del EEI hacia atrás hasta formar una estructura en forma de J similar a la anatomía de otros mamíferos. En consecuencia, la activación diafragmática, como por ejemplo durante la fonación, precipita el reflujo. La disrupción física de esta relación, como en el caso de una hernia hiatal puede producir un reflujo no tratable. La segunda consecuencia importante de nuestra evolución es la facultad del habla, que se produce gracias al descenso de la laringe durante la infancia temprana. Esto interrumpe el mecanismo esfinteriano laríngeo al alejar el paladar blando de los cartílagos aritenoides y la epiglotis. Lamentablemente esta anatomía modificada es particularmente ineficaz a la hora de prevenir la aspiración de reflujo y puede predisponernos a una serie de complicaciones respiratorias relacionadas con el reflujo.

Existen tres mecanismos potenciales para la presencia de síntomas extraesofágicos asociados al reflujo:

1) Irritación directa del epitelio aéreo por parte del material de reflujo;

2) Hipersensibilidad de las vías aferentes del reflejo de la tos que parten de la vía aérea, por el ácido del reflujo, y

3) Un reflejo neuronal entre el esófago y el tracto aéreo, Hasta cincuenta episodios de reflujo desde el estómago hacia el esófago están dentro de los límites fisiológicos normales, pero un solo evento de reflujo que llega a la laringe-faringe podría ser suficiente para producir síntomas en la vía aérea superior.

Enfermedad respiratoria y reflujo a vía aérea

La tos puede provenir de cualquier lugar dentro del territorio del nervio vago. Si el RGE es el mecanismo primario en pacientes con tos crónica o es un mero factor agravante que contribuye a un reflejo tusígeno anormalmente elevado, ha sido materia de debate. Se ha demostrado la presencia de microaspiraciones en un número de pacientes con reflujo y una variedad de desórdenes pulmonares que incluyen la tos crónica y se cree que el mecanismo es una pérdida de la mecanosensibilidad laríngea. La probabilidad de asociación sintomática (PAS), es decir, la asociación temporal cercana entre un evento de reflujo y un síntoma ha sido sugerida como el algoritmo más fiable para establecer la asociación no aleatoria entre el RGE y la tos. Estudios de asociación sintomática han demostrado que el reflujo ácido leve o no ácido es importante en la enfermedad respiratoria. La mayoría de los estudios de monitorización de impedancia esofágica han demostrado la ausencia de un incremento importante de eventos de reflujo en pacientes con tos crónica en comparación con controles normales. Sin embargo, Patterson et al sugirieron que los pacientes que tienen un PAS positivo en la monitorización de impedancia podrían tener más episodios de reflujo que sobrepasan el nivel del esfínter esofágico superior que aquellos pacientes con un PAS negativo. A la inversa, la tos crónica causada por cambios en el gradiente de presión entre las cavidades abdominal y torácica durante la tos podría precipitar el reflujo y conducir a un ciclo vicioso de tos y reflujo.

Manifestaciones clínicas

La ERGE se presenta con sensación de pirosis y regurgitación como síntomas principales típicos. En contraste, los síntomas de la vía aérea incluyen la ronquera, la tos crónica, la expectoración, las sibilancias, el estridor, la disnea, la sensación de cuerpo extraño, el carraspeo o aclaramiento de garganta y la disfonía. La reunión del Grupo de Consenso de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico de Montreal del año 2006 reconoció que la pirosis y la regurgitación son los síntomas comunes de la enfermedad por reflujo típico. Sin embargo, también expusieron que las manifestaciones de la ERGE incluyen síndromes esofágicos y extraesofágicos. El síndrome de tos por reflujo, el síndrome de laringitis por reflujo y el síndrome de asma por reflujo se designaron entre los síndromes extraesofágicos con una asociación establecida con la ERGE. La fisiopatología frecuentemente no depende del ácido y en consecuencia la terapia con inhibidores de la bomba de protones puede ser inefectiva. El RGE ocasiona tanto la ERGE como el RVA, aunque son dos enfermedades distintas.

La tos crónica y los síntomas laríngeos son las manifestaciones más comunes del RVA y mientras que algunos de estos pacientes también presentan pirosis y/o regurgitación, más de un tercio de los pacientes con RGE experimentan manifestaciones respiratorias exclusivamente.

Pruebas diagnósticas

Muchos pacientes tienen hallazgos endoscópicos macroscópicos normales, de manera que la suma de una historia clínica precisa sobre el RVA, y una respuesta terapéutica positiva son los pilares del diagnóstico. Una prueba terapéutica prolongada con IBP en altas dosis era considerada una prueba diagnóstica de primera línea en aquellos pacientes con la sospecha de síntomas extraesofágicos relacionados con reflujo en base a estudios de monitorización de pH con IBP en casos refractarios. Sin embargo, no existe evidencia en ensayos controlados y los estudios no controlados muestran resultados con datos de confusión por la respuesta al placebo. Además, el valor diagnóstico de una prueba terapéutica con IBP ha sido pobre incluso en pacientes con síntomas clásicos de ERGE, y los estudios prolongados no son fiables debido a la ocurrencia de remisiones espontáneas.

Tratamiento Medico

Las manifestaciones extraesofágicas del reflujo generalmente se tratan mediante la combinación de consejos higienicodietéticos (cambios en la dieta y modificaciones conductuales) y la terapia medicamentosa. Datos recientes confirman que la obesidad es un factor de riesgo bien establecido para el RGE. Los alimentos y las bebidas que contienen cafeína deben ser evitados debido a su actividad sobre los esfínteres esofágicos. Las bebidas carbonatadas producen distensión gástrica, un estímulo poderoso para la ocurrencia de RTTEEI. Por otro lado, el consumo de bebidas ácidas puede reactivar la pepsina cuando el reflujo es débilmente ácido. La nicotina estimula la producción ácida y precipita las RTTEEI, de manera que debería evitarse el fumar. Se aconseja comer porciones más pequeñas de alimentos a lo largo del día en vez de porciones grandes. Algunos pacientes también podrían beneficiarse de elevar el cabecero de la cama para ayudar a prevenir el reflujo nocturno de contenido gástrico.

La terapia con IBP es considerado el pilar fundamental en el tratamiento farmacológico en todo el espectro del RGE. Chang et al examinaron la base de datos Cochrane de pacientes con tos relacionada con RGE y concluyeron que se necesitan más estudios randomizados, controlados y de diseño paralelo. Los ensayos con tratamientos empíricos con IBP como sugieren las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) y de la British Thoracic Society (BTS) deberían ser restringidos a aquellos pacientes con dispepsia significativa. La respuesta de otros síntomas de vía aérea a la terapia antiácida oscila entre el 60 y el 98% en estudios no controlados, resultados similares a aquellos hallados en la tos crónica. Los pacientes con sospecha de RVA que no responden al tratamiento de supresión ácida suelen derivarse a otras unidades para progresar con estudios diagnósticos. La esofagogastroduodenoscopia tiene una sensibilidad muy baja en pacientes con tos por reflujo.

La monitorización de 24 horas del pH en sujetos asmáticos ha mostrado que hasta el 80% presenta un reflujo ácido anormal. El grupo Asthma Clinical Research Centers de la American Lung Association estudió pacientes asmáticos con mal control sintomático que ya recibían tratamiento con corticoides inhalados y que no presentaban los síntomas típicos asociados al reflujo. No encontraron mejoría del control del asma tras añadir una dosis de esomeprazol cada 12 horas durante 6 meses. En este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, los pacientes fueron sometidos a una monitorización ambulatoria de pH de 24 horas antes de iniciar el tratamiento. Aproximadamente el 40% de los pacientes padecía un reflujo ácido anormal, sin embargo no presentaron una tendencia de responder mejor a la terapia con IBP que los pacientes con monitorizaciones normales del pH. Los autores concluyeron erróneamente que el reflujo no era un problema significativo en el asma de difícil control, cuando en realidad sus datos sólo apoyan la idea de que el reflujo ácido no es importante. Las guías actuales sugieren que un intento terapéutico con IBP es válido, sin embargo estos resultados no demuestran una mejoría de los síntomas asmáticos. Una situación similar ocurre en la laringitis por reflujo. 

El reflujo en otras enfermedades respiratorias

La aspiración de pequeñas cantidades del contenido nasofaríngeo puede ocurrir en la mitad de adultos por lo demás sanos, tal como lo demuestran estudios gamagráficos pulmonares. En pacientes con síntomas respiratorios de etiología inexplicada, la manometría esofágica y la monitorización de pH de 24 horas identificará a un subgrupo con aspiraciones clínicamente significativas. Estos pacientes sufren de una disfunción panesofágica motora que afecta las tres barreras contra la aspiración: el esfínter esofágico inferior, el “mecanismo esofágico de bomba por peristaltismo” y el esfínter esofágico superior. A pesar de que no existen datos específicos sobre el tema, los pacientes que padecen enfermedades pulmonares avanzadas toleran peor los eventos aspirativos que los individuos sanos. Los pacientes con EPOC exhiben una coordinación alterada del ciclo respiratorio con la deglución. Una coordinación alterada de la respiración-deglución podría incrementar el riesgo de aspiración en pacientes con EPOC avanzado, pudiendo contribuir a las exacerbaciones. Además estos pacientes podrían estar afectados adicionalmente por una ERGE y presentar colonizaciones bacterianas secundarias

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El RGE es común en pacientes con asma y EPOC. El incremento en el trabajo respiratorio así como el aplanamiento diafragmático y un incremento en la presión intraabdominal y en la presión intratorácica negativa podrían facilitar el reflujo de contenido gástrico. Además, la teofilina, los agonistas beta-2 y los corticoides orales pueden disminuir el tono del esfínter esofágico inferior e incrementar el tiempo de contacto esofágico con el ácido.

Conclusiones

El desplazamiento del contenido gástrico y duodenal, desde el estómago a través del esófago hasta la laringofaringe y las vías aéreas superior e inferior, puede conducir a distintas entidades clínicas tales como la pirosis, la regurgitación, la ronquera, la tos crónica, la sensación de cuerpo extraño en garganta, la sinusitis, el broncospasmo y la disnea crónica. El escaso reconocimiento del reflujo a vía aérea como la entidad clínica causante de estos síntomas continúa siendo un problema mayor. La detección del reflujo a vía aérea mediante nuevas técnicas tales como la determinación de la presencia de pepsina en las secreciones respiratorias de la vía aérea o la existencia de sondas faríngeas más sensibles ha abierto nuevas perspectivas. La investigación de los reflejos neuronales esofagobronquiales es un área prometedora de investigación dado que la inflamación neurogénica podría explicar el mecanismo de producción de síntomas cuyo origen hasta la fecha sigue siendo desconocido. Recientes estudios sugieren que el RGE juega un papel importante en la tos crónica, pero el papel del reflujo en la laringitis crónica y el asma está menos claro y se necesitan ensayos futuros para identificar el subgrupo de individuos con síntomas de reflujo extraesofágico que podrían beneficiarse del tratamiento con IBP, de otras modalidades farmacológicas con la RTTEEI como diana o del tratamiento quirúrgico antirreflujo.

En los humanos, la anomalía evolutiva en el tracto aerodigestivo favorece el tránsito del contenido gástrico y duodenal fuera del estómago. Nuestra habilidad única de hablar nos ha hecho propensos a la aspiración. Neumólogos, otorrinolaringólogos y gastroenterólogos son cada vez más conscientes de la importancia fisiopatológica y clínica, del eje ahorquillado que comunica el estómago y los pulmones a través de la laringofaringe.

Terapia Respiratoria en Reflujo de Vía Aérea RVA

Son nuestros pequeños enfermos crónicos que necesitan una Terapia Respiratoria continua que, reciben tratamiento de corticoterapia de fondo, broncodilatadores, motilium, ranitidina, omeprazol, y que mejora su sintomatología clínica desde la primera sesión, ejemplo la tos, la fatiga o los ingresos hospitalarios.

Si bien el Terapeuta Respiratorio no puede actuar sobre el RGE, el conocimiento de la existencia de un reflujo debe al menos animarle a adoptar la actuación terapéutica.

Si el reflujo no ha sido diagnosticado:

El Terapeuta Respiratorio puede sospechar de la existencia de RGE a través de la historia clínica del niño: regurgitación, nauseas, vómito, irritabilidad sobretodo nocturna, halitosis y si durante el tratamiento de un episodio de sibilancias y acumulación de secreciones bronquiales aparecen los siguientes síntomas clínicos:

• Regurgitación frecuente durante las maniobras a pesar de respetar el tiempo en relación con la comida.
• Olor a ácido frecuente o persistente.
• Observación por la familia de una tos seca, que sobreviene sobre todo al final de la noche, aunque la valoración específica de la presencia de secreciones sea negativa.
• Aparición de algunas secreciones blancas y espumosas durante la sesión de tratamiento sin relación con la importancia de la tos descrita.
• Limpieza bronquial que se prolonga anormalmente fuera de un contexto patológico crónico, como la fibrosis quística o el asma.

En estos casos derivamos al niño al servicio de Pediátrico anotando los signos clínicos más la historia clínica detallada del niño.

Si el RGE ya está diagnosticado y puesto el tratamiento médico cualquiera que sea este, es importante que las sesiones de terapia respiratoria tengan lugar en ayunas, es decir, después de un plazo de al menos 3 horas desde la última comida del niño.

Durante las maniobras elevamos el cabecero 45-60º y se debe evitar la relajación brusca de la presión abdominal al final de las maniobras de espiración lenta, SIEMPRE LENTAS, y expulsar el moco por vía bucal.

¿Por qué debe hacerse un lavado nasal?

Muchas personas con RGE, tienen también síntomas nasales y de sinusitis. Las secreciones de la nariz y los senos paranasales pueden empeorar patología de fondo, especialmente durante la noche. Un lavado nasal con agua de sal, o irrigación nasal ayuda a aliviar estos síntomas.

Un lavado nasal:

1. Limpia la mucosidad de la nariz de manera que, los medicamentos pueden ser más efectivos
2. Limpia los alérgenos, irritantes de la nariz como son los ácidos gástricos que contaminan esa zona
3. Disminuye el edema nasal y la acumulación de gases en los senos paranasales.

¿Cuál es la técnica correcta para el lavado nasal?

Antes de comenzar, lávese las manos.

Prepare la mezcla para el lavado nasal

El TR Preparara una solución salina (agua con sal) mezcla fresca para cada lavado se usaran las 8 onzas durante el lavado nasal; si no es así, 4 onzas serán suficientes. Si le sobra mezcla, tírela y prepare una nueva cada vez.

Posición para el lavado nasal

Adultos y niños mayores  – Inclínese sobre el lavamanos con la cabeza  hacia abajo.

Niños pequeños  – Si es posible, que el niño se incline sobre el  lavamanos con la cabeza hacia abajo. Un niño pequeño puede tener dificultades para cooperar con el lavado nasal, y puede ser que usted necesite sujetarlo y ayudarle. Se le mostrarán maneras de sujetar a un niño pequeño durante el lavado nasal.

Para el lavado nasal

El TR le hablará sobre las diferentes técnicas y cuál es la más apropiada para usted

Técnicas para adultos y niños mayores

Método 1 -    Use una perilla de goma grande de las que se usan para los oídos, ésta se puede comprar en la farmacia. Llene la perilla completamente con la mezcla de agua y sal. Introduzca la punta de la perilla en un lado de la nariz y apriete con su dedo la nariz para prevenir que la mezcla se salga. Suavemente apriete la perilla varias veces para que la mezcla se mueva dentro de la nariz, suénese la nariz suavemente. Repita este proceso en el otro lado de la nariz.

Método 2 - Use un Water PickâIrrigador de Nariz con Punta Grossan â. Coloque la mezcla de sal en la parte de la reserva del  Water Pickâa la presión más baja posible. Introduzca la punta en  un lado de la nariz y permita que la mezcla salga por la boca o, por el otro lado de la nariz. Suénese la nariz suavemente. Repita este proceso por el otro lado de la nariz.

Método 3 -  Use sus manos con esta técnica. Coloque un poco de la mezcla de agua y sal en la palma de su mano, luego aspire (inhale) la mezcla por la nariz, un lado a la vez. Suénese la nariz suavemente. Esta técnica no es tan efectiva, pero se puede usar algunas veces.

Técnica para bebés y niños pequeños

Bebés  - Se recomienda usar un gotero o una inyectadora (sin la aguja) para hacerle un lavado nasal a un bebé. Coloque 10-20 gotas de la mezcla de agua con sal en un lado de la nariz del bebé. Use una perilla para sacar la mucosidad de la nariz de su bebé. Repita este proceso en el otro lado de la nariz.

Técnica alterna para niños pequeños - Para un niño pequeño,  que puede sonar su nariz, pero que no coopera con el método de la perilla, (método 1), puede comprar la mezcla de sal en la farmacia, o puede usar una botella limpia de spray nasal y llenarla con la mezcla que usted prepara cada vez  para el lavado nasal. Este método no es tan efectivo, pero es otra opción cuando no se puede usar el método de la perilla. Use una botella plástica de spray limpia.

Apriete la mezcla en un lado de la nariz del niño y que el niño se suene la nariz suavemente. Repita este proceso en el otro lado de la nariz.

Con cualquiera de estas técnicas, la mezcla se puede ir a la boca y dejar sabor a sal. Se puede enjuagar la boca después de cada lavado si lo cree necesario.

Mantenga limpios los aparatos

Para prevenir el crecimiento de bacteria, debe limpiar todos los aparatos que ha usado para el lavado nasal.

Para limpiar la perilla (gotero, botella o spray)  

Después de cada uso  (que puede ser varias veces al día) llene la perilla con agua caliente, agítela, y vacíela completamente. No permita que la perilla permanezca en el agua. 

Colóquela en un vaso  limpio de manera que quede suspendida con la punta hacia abajo para que el agua se vacíe completamente.

Además de enjuagarla después de cada uso, límpiela a diario  con alcohol del (70% isopropyl) Llene la perilla con alcohol y agítela bien para que se limpie,   vacíela y  colóquela de nuevo con la punta hacia abajo suspendida en un vaso limpio para que se vacíe completamente.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con reflujo que sufren trastornos respiratorios necesitan terapia respiratoria continua que alivie los síntomas clínicos como la tos y la fatiga.

Las sesiones de TR deben garantizar la expulsión de todas las secreciones para que no originen complicaciones como neumonías por aspiración.

Lic.MD. David Pacheco Beltran. TR

TERAPEUTA RESPIRATORIO

SERVITERRES

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