¿REHABILITACION RESPIRATORIA O FISIOTERAPIA RESPIRATORIA? CONCEPTOS DIFERENTES CON UN FIN COMUN
NUEVOS HORIZONTES PARA EL TERAPEUTA RESPIRATORIO ACTUAL
El desconcierto existente entre las concepciones de Rehabilitación
Respiratoria (RR) y Fisioterapia Respiratoria (FR) es casi una constante en el
mundo sanitario. Por esta razón, parece necesario desde un principio aclarar el
significado actual de ambos términos. En 1974 el comité de RR del American
College of Chest Physicians definió la RR como "un arte…".
Fueron necesarios casi 20 años más para que otro grupo de expertos la
describiera como “un servicio…. Pero la publicación reciente de un documento
conjunto de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society
(ATS/ERS) aporta probablemente la definición más amplia y adecuada a nuestros
tiempos:
"La rehabilitación es una intervención multidisciplinaria y
global, que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada
en la evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, que
a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La RR debe formar
parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los
síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y
reducir los costes sanitarios a través de la estabilización o reversión de las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad".
El citado documento especifica que "los programas de RR deben contemplar
la evaluación del paciente, el entrenamiento al ejercicio, la educación (que
incluye la fisioterapia), la intervención nutricional y el apoyo
psicosocial". La FR, por lo tanto, es sólo uno de los componentes de un
programa de RR. Incluye, a su vez, una serie de técnicas cuyo objetivo general
es mejorar la ventilación regional, el intercambio de gases, la función de los
músculos respiratorios, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS). La FR engloba 3 grupos de técnicas
dirigidas a: permeabilizar la vía aérea, fomentar la relajación y reeducación
respiratoria. En concreto, las técnicas de FR se centran en: mejorar el
aclaramiento mucociliar, optimizar la función respiratoria (mediante el
incremento de la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y la mejora
de la movilidad de la caja torácica)
¿Rehabilitación respiratoria en el hospital o en la
comunidad?
En general, los programas de RR se han diseñado para su
realización en el medio hospitalario, ya sea con el paciente hospitalizado o en
régimen ambulatorio. Los programas diseñados para ser realizados con el
paciente hospitalizado son escasos y en su mayor parte proceden de EE.UU. y
Canadá ya que en Latinoamérica no se ha prestado el interés suficiente por las
autoridades sanitarias.
Los beneficios alcanzados por estos programas son poco
discutibles, Diversos estudios aleatorizados y con grupo control publicados
recientemente han demostrado que un programa de RR realizado en el domicilio
produce una mejoría significativa de la CVRS y capacidad de esfuerzo. Parece
incluso que estos beneficios se mantienen más tiempo que con los programas
llevados a cabo en el hospital. Algunos programas domiciliarios incluyen un
entrenamiento intensivo utilizando ergómetros y con una supervisión continua en
el domicilio. Otros, sin embargo, son programas más simples, sin utilización de
aparatos ni supervisión directa, y también alcanzan beneficios similares.
La realidad actual.
A pesar del beneficio comentado, sólo algunos países de
nuestro entorno incluyen expresamente en su sistema de salud la RR como una
prestación con financiación pública. Por otra parte, hay indicios de que
incluso en los países con mayor tradición la oferta de programas de RR muestra
variaciones territoriales importantes y que, como consecuencia probable, sólo
una pequeña proporción de los pacientes que se beneficiarían de la RR tienen
acceso a ella. Por ejemplo, en el Reino Unido, sólo entre el 40 y el 60% de los
hospitales tienen algún programa de RR, de los cuales únicamente alrededor de
la mitad recibe financiación pública.
En atención primaria la oferta de programas de RR no es bien conocida, pues
depende de los Primary Care Trusts, sin que exista una planificación
centralizada. Un estudio reciente estima que sólo un 1,5% de los pacientes
diagnosticados de EPOC tiene acceso a RR en el Reino Unido.
Estos resultados son semejantes a los obtenidos en Canadá, donde alrededor de
un 40% de los hospitales ofrece RR, hay territorios donde no existe ningún
programa de RR y se estima que sólo un 1,2% de los pacientes con EPOC recibe RR.
En EE.UU. la RR aún no tiene cobertura explícita por parte de los diferentes
sistemas de financiación pública de la salud, a pesar de los esfuerzos de
sociedades científicas y profesionales.
Actualmente está en curso una propuesta
legislativa para su inclusión. Mejores perspectivas se observan en Francia,
donde la RR está financiada por la seguridad social. Se realiza en algunos
hospitales, en régimen de hospitalización total o parcial, de forma ambulatoria
y, más raramente, a domicilio.
ROL DEL TERAPEUTA RESPIRATORIO EN LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
(RR)
Llevar a cabo un protocolo de Rehabilitación Respiratoria
requiere de la intervención de un equipo multidisciplinario, en el cual se
plantean objetivos generales y específicos para cada paciente con la premisa
común de mejorar la calidad de vida de los mismos.
El Terapeuta Respiratorio es un puente de enlace entre los
distintos profesionales que integran el equipo multidisciplinario de
rehabilitación respiratoria, y los pacientes que acuden al centro de atención.
La RR cuenta con determinadas fases en las cuales el TR
interviene de manera precoz desde las etapas más tempranas de las mismas en el
tratamiento intrahospitalario del paciente, hasta las etapas tardías en su
tratamiento ambulatorio.
Al hablar de “calidad de vida” la OMS establece que se trata
de un concepto amplio que está influido de un modo complejo por la salud física
del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones
sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno.
Actualmente el rol del TR dentro de un equipo de RR mas allá del entrenamiento
físico y funcional del paciente con patología respiratoria, incluye una visión
global e integral tanto del mismo como de su entorno.
Como adelantamos en párrafos anteriores la intervención terapéutica
cobra vital importancia en etapas tempranas en aquellos pacientes diagnosticado
a tiempo, permitiendo de esta manera acortar los periodos de internación y las
complicaciones producto de la inmovilización que esto acarrea, las mismas se
traducen en respiratorias, musculoesqueléticas, dermatológicas, circulatorias.
En esta etapa cobra un valor significativo la educación del
paciente y su entorno, la RR es un proceso continuo y prolongado en el tiempo
razón por la cual el índice de deserción es alto, de tal manera que la adhesión
del paciente a un programa resulta primordial para poder continuar con las
siguientes fases del protocolo.
Por lo tanto sin entrar en detalles de los componentes de
cada una de las fases, el rol del Terapeuta Respiratorio incluye:
- Entrenamiento físico-respiratorio: Es de singular importancia, el conocimiento de las leyes del ejercicio, para poder aplicarlos con criterio en pacientes con factores de riesgo y cardiopatías.
- La planificación de la actividad, estableciendo objetivos primarios y secundarios, de forma individualizada, organizando y programando día a día, mantiene y genera mayor adherencia, puesto que el paciente se siente escuchado e interesado realizando actividad física sin caer en la rutina.
- El control de las variables intensidad, duración, progresión, guarda relación con los objetivos trazados, de esta manera, estableciendo las metas, el Terapeuta, deberá acudir a los estudios complementarios, como ser la prueba de esfuerzo, pruebas de función pulmonar etc.. para obtener datos que nos indiquen el porcentaje de tolerancia, que ayuden establecer los parámetros en los ejercicios.
- La supervisión de la frecuencia respiratoria, cardiaca, saturación de O2, patrones respiratorios aplicados durante el ejercicio, son datos que intervienen en el criterio del desarrollo del ejercicio para beneficios tangibles en el paciente, como así también, en la evidencia médica científica.
- El Terapeuta Respiratorio debe estar capacitado para leer y detectar anomalías en el electrocardiograma, RX y además reconocer de los signos y síntomas de las cardiopatías, de manera que el control durante el esfuerzo está más allá de la actividad cronotropica sino que también incluye una adecuada semiología.
- Comprender los efectos directos y colaterales de los medicamentos, en los pacientes atendidos, es una necesidad para el profesional, que ayuda a discriminar manifestaciones de los efectos colaterales, trasmitiendo tranquilidad y seguridad a las inquietudes de los pacientes.
- Otros aspectos a tener cuenta para trabajar en las sesiones de rehabilitación, son:
- Flexibilidad muscular, que sujeto a las capacidades individuales, se pueden adaptar y programar, de forma tal de ir evaluando la progresión en cada paciente.
- La resistencia muscular, el cual se inicia con test de resistencia máxima, y luego calculamos el porcentaje adecuado para cada paciente, trabajando grandes masas musculares.
- Es una realidad, que los pacientes con patología respiratoria, que son indicaciones de rehabilitación respiratoria, hay que recibirlos como un todo, y no solo ver al “pulmón” como la única problemática.
- Es así que nos encontramos, en la práctica diaria, con pacientes con patología respiratoria que se acompañan con problemas de origen traumatológico, neurológico entre otros, de forma tal, que mediante una evaluación detallada, el Terapeuta debe adaptar las variables de ejercicios respiratorios y accesorios, respondiendo a la ley de individualidad.
- Control de factores de riesgo coronario: El control de los factores de riesgo coronarios es tarea del equipo multidisciplinario, pero con el TR el paciente pasa más tiempo durante la actividad física, estableciendo un lazo de confianza y dialogo, lo que en cierta manera, abre la oportunidad para informar, aclarar dudas acerca de los factores de riesgos, patología que padece, hábitos que conducen a una mejoría en la salud.
- Es necesario, aprovechar estos espacios, para dialogar, individualmente y grupalmente, acerca los riesgos y beneficios durante ejercicio físico supervisado, para trasmitir tranquilidad y seguridad.
- Siguiendo los lineamientos de seguridad la reanimación cardiopulmonar es el componente necesario dentro de la formación y capacitación del profesional que integra el equipo multidisciplinario de RR. Ateniéndonos a esta premisa y dado el contacto directo y continuo durante una sesión de ejercicios, el TR debe tener presente y muy en claro cómo actuar con rapidez y organización ante un evento determinado.
- Es función también, del Terapeuta Respiratorio, estimular, el encuentro del equipo multidisciplinarios entre sí, y con los pacientes, para dar información precisa y certera, de forma tal que se incremente el conocimiento, disminuyan las dudas y se genere un ambiente de confianza.
Comentario
La RR disminuye la disnea, aumenta la capacidad de esfuerzo
y, en definitiva, mejora la CVRS de los pacientes con EPOC y otras enfermedades
respiratorias. Estos beneficios pueden obtenerse tanto si se realiza en el
entorno hospitalario, el más habitual, como en el domicilio del paciente. La
evidencia disponible acerca de la eficacia y de los beneficios de la RR ha
llevado a las sociedades científicas y profesionales a recomendarla,
especialmente como parte del tratamiento de la EPOC. De hecho, el reciente
consenso ATS/ERS recomienda facilitar la RR a todos los pacientes que la
precisen.
Sin embargo, estudios realizados en diversos países indican
que aún no se está ofreciendo en todos los hospitales con capacidad para
desarrollar programas de RR. Más aún, el grado de implantación de la RR en
entornos comunitarios es prácticamente desconocido al haber pocos estudios
específicos. La carencia da lugar a que la gran mayoría de los pacientes que
potencialmente se beneficiarían de la RR no puedan acceder a ella y, además, a
desigualdades territoriales. De otro lado, en algunos países avanzados, como
EE.UU. y el Reino Unido, la financiación pública de la RR es aún precaria y en Latinoamérica??.
Las razones de esta penuria generalizada
hay que buscarlas, ñposiblemente, en un cierto desconocimiento de los beneficios
de la RR por los profesionales implicados en el tratamiento de enfermedades
respiratorias y las propias Administraciones, en parte debido a que la
evidencia disponible es todavía relativamente reciente.
Por tanto, si se quiere evitar graves desigualdades de
acceso a la RR y promover una atención de calidad, es necesaria una actuación
conjunta de las Administraciones y las sociedades científicas, y una mayor
concienciación de los profesionales para promover y garantizar el desarrollo
ordenado y beneficioso de la RR. Entre otras acciones posibles, parece útil promover
el conocimiento de la RR en la formación de pre y posgrado de las profesiones
relacionadas (neumólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, Terapeutas Respiratorios,
médicos de familia, enfermería) y realizar un mapa de la oferta de programas de
RR en Latinoamérica. Finalmente, la inclusión de la RR en los planes de salud y
en planes específicos para el tratamiento integral de la EPOC y otras
enfermedades respiratorias de las diferentes comunidades autónomas debe
contribuir a extender la RR.
Ésta es posiblemente la intervención que puede
mejorar más la calidad de vida de la población afectada, junto con las medidas
para estimular el abandono del hábito tabáquico y promover el buen uso de los
fármacos. Se dispone ya de pruebas que demuestran suficientemente la utilidad
de la RR y se conoce cuál es el camino a seguir. Para el mayor beneficio de los
pacientes con enfermedades respiratorias y de la sociedad, parece pues que es
el momento oportuno de impulsar esta importante ampliación de la neumología.
Lic.MD. David Pacheco Beltran. TR
TERAPEUTA RESPIRATORIO
SERVITERRES
Nº REG. 1013-12-1185539
Nº REG.COL.3223
P.F. N° MSP-2016-Z05-0003316
Bibliografía
Community resources for rehabilitation of patients with
chronic obstructive pulmonary disease and cor pulmonale
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Donner,E. Wouters,R. Zuwallack
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Tratado de rehabilitación respiratoria
Grupo Ars XXI, (2005)
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